一、 患者是否为急性活动性脑出血？
(一) 活动性出血的参考依据
- 发病时间短（通常在6小时内）。
- 临床症状进行性加重（如意识水平下降、神经功能缺损加重）。
- 首次头颅CT显示血肿形态不规则，或存在"斑点征"、"渗漏征"等影像学标志。
- 血压持续居高不下。
(二) 血肿扩大的风险评估
定义：复查CT血肿体积增加>33%或绝对体积增加>6ml。
预测因素：发病到首次CT时间短、初始血肿体积大、影像学"斑点征"、血压控制不佳、使用抗栓药物等。
二、 急性活动性脑出血处理策略？
(一) 紧急处理与生命支持
- 气道、呼吸、循环管理：保证气道通畅，GCS≤8分或误吸风险高者，尽早气管插管；维持氧合，避免低氧血症；建立静脉通路，维持循环稳定。
- 颅内压管理：床头抬高30°；镇静、镇痛；甘露醇、高渗盐水等脱水降颅压；必要时脑室钻孔引流或去骨瓣减压。
- 血压管理：核心环节，急性期强化降压可减少血肿扩大风险。
目标血压：收缩压维持在130-140mmHg（根据指南和患者基础血压调整）。
静脉用药：乌拉地尔、尼卡地平、拉贝洛尔等。
(二) 抗栓药物的调整
- 立即停用所有抗栓药物（抗血小板药、抗凝药）。
- 抗凝药物逆转：
- 华法林：立即静脉注射维生素K (5-10mg)，并给予凝血酶原复合物或新鲜冰冻血浆。
- 达比加群：伊达赛珠单抗。
- Xa因子抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班等）：Andexanet alfa（如有），或考虑凝血酶原复合物。
- 肝素/低分子肝素：鱼精蛋白（效果有限）。
- 抗血小板药物：目前无特异性逆转剂，主要依靠输注血小板（存在争议，尤其在冠心病患者中需权衡血栓风险）或使用止血药物（如氨甲环酸，证据有限）。
(三) 手术干预评估
1. 幕上（大脑）出血的手术指征
- 出血量及神经功能恶化：基底节区/丘脑出血：通常出血量 > 30 mL，且伴有进行性神经功能恶化（如意识障碍加深、偏瘫加重）或药物治疗无效的颅内压增高。
- 脑叶（皮层下）出血：出血量 > 40-50 mL，且伴有明显的占位效应和神经功能缺损。
- 意识水平（格拉斯哥昏迷评分，GCS）：患者意识状态进行性下降，特别是从嗜睡、昏睡向昏迷发展（例如GCS评分下降 ≥ 2分）。对于浅昏迷（GCS 9-12分）或中度昏迷（GCS 6-8分）的患者，手术获益的可能性相对较大。深昏迷（GCS ≤ 5分）且生命体征不稳者，手术预后极差，通常不作为手术对象。
- 中线移位和占位效应：通过CT或MRI显示，出血导致中线结构移位 > 5 mm，或同侧脑室明显受压、环池消失，提示有发生脑疝的风险。
- 继发性损害：
- 出血破入脑室系统，引起急性梗阻性脑积水，通常需要行脑室钻孔外引流术（EVD）；
- 由出血导致的、药物难以控制的顽固性颅内高压。
2. 幕下（小脑/脑干）出血的手术指征（通常更积极）
- 小脑出血：
- 出血量 > 10-15 mL 是公认的较强手术指征。
- 出现脑干受压的迹象（如眼球运动障碍、锥体束征）或第四脑室受压/消失引起的梗阻性脑积水。
- 即使出血量稍小于10mL，但出现进行性神经功能恶化或意识障碍，也需考虑手术。
- 小脑出血因其解剖位置特殊，极易引起枕骨大孔疝，危及生命，故手术指征相对宽松和积极。
- 脑干出血：
- 一般以保守治疗为主，因为手术创伤风险极高。
- 仅在出血量较大（通常>5-10mL）、血肿靠近脑干表面、向外扩展压迫周围结构、或形成局限性血肿有明确占位效应时，由经验丰富的医生评估后，可考虑非常精细的显微手术或立体定向穿刺引流。
3. 特殊情况和考虑因素
- 患者一般情况：
- 年龄：年轻患者手术耐受性好，指征可适当放宽；高龄（如>75岁）患者需谨慎评估。
- 基础疾病：有无严重的心、肺、肝、肾疾病及凝血功能障碍，这些会增加手术风险。
- 出血原因：动脉瘤、动静脉畸形、烟雾病等血管病变导致的出血，手术策略需结合病因治疗（如夹闭、栓塞）。
- 手术时机与方法：
- 超早期手术（< 4-6小时）：存在再出血风险，需严格把握指征。
- 早期手术（12-48小时）：是最常见的时机。
- 手术方式：包括开颅血肿清除术（必要时去骨瓣减压）、微创穿刺血肿引流术（立体定向或内镜辅助）、神经内镜下血肿清除术。微创手术创伤小，对某些符合条件的患者是很好的选择。
三、 慢性或稳定性脑出血
(一) 慢性期抗栓策略的再评估
- 评估时机：通常建议在出血稳定后1-4周，根据出血原因、部位、血肿吸收情况、缺血风险综合决定。
- 决策原则：
- 高缺血风险（如急性冠脉综合征、近期重要血管的近端病变支架植入、机械瓣膜）：在严密监测下，尽早（如1-2周后）考虑重启单药抗栓（通常先抗血小板，后抗凝），并选择出血风险较低的药物。
- 低中缺血风险：可推迟重启抗栓时间（如4周后），或仅使用单药阿司匹林。
- 脑出血病因明确且可治（如动脉瘤、血管畸形）：处理病因后，再评估抗栓必要性。
- 脑淀粉样血管病：重启抗栓需极其谨慎，因再出血风险高。
(二) 长期风险管理
严格控制血压、血脂、血糖；生活方式干预；定期神经影像学随访（尤其CAA患者）。